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Malaria

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La Malaria
La malaria, también denominada paludismo, es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano. Está causada por diversas especies de un género de protozoos llamado Plasmodium que se transmite de un huésped humano a otro a través de la picadura de hembras de mosquitos del género Anopheles. Se producen entre 200 y 300 millones de casos cada año en todo el mundo y alrededor de un millón de muertes anuales, el 90% en África subsahariana y en niños menores de cinco años.

Plasmodium falciparum es el parásito que causa casi todos los casos de malaria grave y complicada. La malaria es una de las principales causas de mortalidad infantil, y en los países en los que todavía es endémica constituye uno de los grandes factores que contribuyen al subdesarrollo. Además, y sobre todo en África subsahariana, es una de las principales causas de morbilidad en forma de anemias crónicas en niños y embarazadas, abortos, bajo peso al nacer y secuelas neurológicas, entre ellas retraso psicomotor. Todo esto, junto con el absentismo escolar y laboral durante las crisis febriles en países donde no existen sistemas de protección social hace que la malaria esté íntimamente ligada con la pobreza.

En áreas hiperendémicas, como consecuencia de las repetidas picaduras infectantes de los mosquitos Anopheles, los adultos desarrollan un estado de inmunidad en la que los individuos están infectados crónicamente y solo ocasionalmente sufren episodios de malaria. Este estado de inmunidad parcial es incompleto, pues no impide nuevas infecciones, pero protege frente al desarrollo de manifestaciones clínicas graves. Pero esa semiinmunidad se va perdiendo cuando las personas abandonan las áreas endémicas, como ocurre con los inmigrantes.

Los niños menores de cinco años y las mujeres embarazadas son quienes corren más riesgo de tener una malaria grave y complicada y, por lo tanto, de morir. Esto es así por que los niños pequeños no tienen aún una respuesta inmune adecuada frente al parásito y en las mujeres embarazadas esta respuesta inmune se debilita transitoriamente. A estos habría que añadir las personas con infección por el VIH/SIDA y a los viajeros de países en los que no existe la enfermedad (los cuales no tienen inmunidad alguna) y que visitan áreas endémicas, fundamentalmente viajeros especiales como son los inmigrantes (y dentro de éstos sus hijos nacidos en áreas no endémicas) que retornan a sus países de origen para visitar a sus familiares y amigos los cuales tienen mucho más riesgo de adquirir la infección que un viajero turista estándar.

¿Cómo se transmite la malaria?

Existen algo más de 20 especies de plasmodios que afectan a los primates, y, hasta hace poco, se pensaba que tan solo cuatro eran las especies que afectaban al hombre, pero, últimamente, se ha descrito una quinta especie. Las cuatro especies clásicas son Plasmodium falciparum, P. malariae, P. vivax y P. ovale. La última especie implicada es el P. knowlesi, que fue descrito por primera vez como infección natural en el hombre en 1965 en EE.UU., en un viajero que regresaba de Malasia. Desde entonces, son varias las comunicaciones de casos humanos sobre esta nueva especie y en la actualidad está bien establecida su transmisión de hombre a hombre a través del vector en diversos zonas del sudeste asiático.

El parásito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles (lo que se conoce como transmisión vectorial). Existen otras vías de transmisión, aunque son mucho menos frecuentes: la vía vertical (madre a hijo, durante el embarazo) y la transfusional (transfusión sanguínea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas). Este tipo de transmisiones suelen ser más habituales en muchos países de África subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de malaria durante el embarazo que agravan la anemia y que requieren transfusiones de sangre muchas veces de donantes con infección malárica (en la mayoría de estos países las transfusiones son muy inseguras y a los donantes solamente se les hacen las pruebas del VIH).

En el caso de la transmisión vectorial, en el momento de la picadura, la hembra anofelina infectada inocula los parásitos al hombre. Los mosquitos machos no se alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no están implicados en la transmisión de la malaria. Los parásitos que son inoculados por la hembra de Anopheles van a localizarse al hígado, en el que sufren una serie de transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hematíes o glóbulos rojos.

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Síntomas de parásitos y recaídas

Mientras están en el hígado no producen ningún síntoma (periodo de incubación), apareciendo éstos cuando llegan a la sangre. El comportamiento de los parásitos en el hígado es diferente según las especies de plasmodios. En el caso de P. vivax y P. ovale, de los parásitos que se encuentran en el hígado solo una parte pasan a la sangre, permaneciendo el resto en el hígado en forma durmiente durante meses o años, de ahí su nombre de hipnozoitos. En un momento dado, que puede variar desde unas pocas semanas hasta cinco años, los hipnozoitos, pueden pasar a la sangre y producir de nuevo síntomas. Este fenómeno que se da en P. vivax y P. ovale se conoce como ‘recaída’.

Las recaídas no se producen en las otras especies ya que no tienen hipnozoitos y, en el momento en que los parásitos que se encuentran en el hígado pasan a la sangre lo hacen todos a la vez. Si en estas especies reaparecen los síntomas, es debido a un fallo en el tratamiento y se conoce como “recrudescencia”, produciéndose fundamentalmente en los casos de paludismo por P. falciparum.

El fallo del tratamiento en esta última especie puede ser debido al uso de un fármaco inadecuado, a que se haya administrado a dosis insuficientes, o a que no se haya absorbido bien. La tercera causa de reaparición de los síntomas es que nos pique otro mosquito infectado, tratándose en este caso de una nueva infección o “reinfección” debida a un parásito distinto al de la infección primaria. Las recaídas por la existencia de los hipnozoitos y las reinfecciones son las que han dado lugar a la falsa creencia, muy extendida por otra parte, de que una vez que una persona adquiere un paludismo lo tiene ya de por vida.

Epidemiología de la malaria

El paludismo se observa en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en el África subsahariana.

P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y Haití;
P. vivax es más frecuente en América Central y el subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es aproximadamente similar en América del Sur, Asia Oriental y Oceanía.
P. malariae se encuentra en la mayor parte de las áreas endémicas, especialmente en todo el África subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor.
P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África. Se identifican zonas de alta transmisión en muchas partes del África subsahariana, en la región amazónica y en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia).
Existen cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parásito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. La enfermedad por P. falciparum resistente a cloroquina aparece en muchas zonas tropicales de ambos hemisferios. En Papua-Nueva Guinea se ha detectado P. vivax resistente a cloroquina. Cada año la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica información actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos.

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La malaria y la pobreza

La malaria está íntimamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de ella. Junto con el sida y la tuberculosis, la malaria es uno de los tres retos más importantes de salud pública que están socavando el desarrollo de los países más pobres del mundo. En países con transmisión intensa y permamente, la lucha contra esta enfermedad puede llegar a significar hasta el 40% del presupuesto destinado a salud pública.

La malaria deteriora constantemente, aunque de modo lento, la vitalidad de una comunidad. En los niños produce defectos congénitos y de desarrollo y trastornos de la nutrición, facilita otros procesos infecciosos y retrasa su desarrollo mental, lo que impide la asistencia a la escuela y el desarrollo educativo y cultural de la población. Los adultos con paludismo crónico son poco productivos e incapaces de ganarse un salario o de cultivar la tierra. En los países endémicos no hay un solo aspecto de la vida que no esté afectado directa o indirectamente por esta enfermedad, que supone una importante carga para el desarrollo económico y social.

La epidemiología del paludismo es compleja y puede presentar variaciones considerables incluso en zonas geográficas relativamente pequeñas. En muy pocos países se ha podido erradicar la malaria y por el contrario en otros se ha observado un recrudecimiento en los últimos años. En la actualidad las estrategias de control de la malaria se basan en el diagnóstico y tratamiento precoces y efectivos mediante test de diagnóstico rápido y terapia combinada con artemisinas, en la utilización de mosquiteras impregnadas con insecticidas, en el tratamiento preventivo intermitente en embarazadas y niños, en la lucha contra el mosquito transmisor, y en el desarrollo de vacunas.

Síntomas de la malaria

La fiebre es el síntoma de la malaria por excelencia, y el más frecuente. Aunque no viene sola, ya que suele acompañarse de escalofríos, tiritonas, sudoración, cefaleas y dolores generalizados de músculos y articulaciones. Otros síntomas que pueden aparecer son vómitos y diarrea. Como puede verse los síntomas de la malaria son muy inespecíficos, pudiendo ser similares a una gripe o a una gastroenteritis, por ello conviene ser muy cautos y evitar estas confusiones, especialmente en el caso del paludismo falciparum, ya que puede ser fatal en uno a dos días, provocando un fallo multiorgánico (paludismo grave y complicado) si no se diagnostica y trata precozmente. Por lo tanto, cuando un viajero procedente de áreas endémicas de paludismo comienza con fiebre debemos asumir que tiene paludismo mientras no demostremos lo contrario.

El tiempo que media entre la picadura del mosquito y la aparición del cuadro clínico (periodo de incubación) es de 7 a 14 días para P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 días para P. malariae, pero puede ser mucho más prolongado en pacientes semiinmunes o en personas que ha estado tomando medicamentos antipalúdicos como quimioprofilaxis. En zonas con alta transmisión palúdica, la presencia del parásito en la sangre no significa necesariamente que el paciente tenga paludismo y la fiebre puede corresponder a otra enfermedad.

La forma más grave es el paludismo por P. falciparum (terciana maligna) que puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye, además de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, sudoración y cefalea), tos, diarrea, dificultad respiratoria e incluso evolucionar hacia el shock con coagulopatía de consumo, insuficiencia renal y hepática, edema pulmonar y encefalopatía aguda que puede llegar al coma y muerte (paludismo cerebral). El tratamiento rápido es esencial, incluso en los casos leves, porque pueden aparecer de forma repentina complicaciones irreversibles. En los niños no tratados y en los adultos no inmunes la tasa de letalidad es superior al 10%.

Las otras formas de paludismo, como la causada por P. vivax (terciana benigna), P. malariae (cuartana) y P. ovale, por lo regular no amenazan la vida, excepto en los niños de muy corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos, fiebre y sudoración todos los días, en días alternos o cada tercer día. La duración del ataque primario no tratado varía desde una semana hasta un mes o más. Las recaídas verdaderas después de periodos sin parasitemia son frecuentes (en el caso de las infecciones por P. vivax y P. ovale) y pueden surgir a intervalos regulares durante cinco años o más. Las infecciones palúdicas por P. malariae pueden persistir hasta 50 años, con crisis febriles recurrentes. Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando medicamentos profilácticos pueden mostrar un cuadro clínico atípico y grandes variaciones del periodo de incubación.

Diagnóstico de la malaria

Las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus síntomas que es prácticamente imposible diferenciarlas por especie si no se hacen estudios de laboratorio. Además, el patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades víricas, bacterianas o parasitarias.

La confirmación del diagnóstico se hace por la demostración de los parásitos del paludismo en frotis de sangre y en gota gruesa. Pueden ser necesarios los estudios microscópicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variación del número de parásitos en sangre periférica, sobre todo en la infección por P. falciparum. Incluso, a veces, no se puede demostrar la presencia de parásitos en los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que están bajo tratamiento.

Existen métodos de diagnóstico muy sensibles como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) o mediante la detección de antígenos circulantes del plasmodio (tests rápidos de inmunocromatografía, útiles sobre todo para el paludismo por P. falciparum). Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia u otras técnicas, pueden aparecer después de la primera semana de infección y persistir durante años por lo que pueden indicar sólo una infección previa y, por lo tanto, no son útiles para el diagnóstico de la enfermedad actual.

Tratamiento de la malaria
El tratamiento de las personas infectadas de malaria es indispensable para evitar que actúen como fuente de infección para los mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiológica. En las zonas endémicas es de especial importancia, además del tratamiento, tomar medidas para evitar que los mosquitos piquen a los enfermos (mosquiteros, repelentes, etcétera). Cuando un paciente que reside o procede de una zona palúdica tiene fiebre, es necesario preparar y estudiar una gota gruesa y un frotis de sangre teñidos con Giemsa para confirmar el diagnóstico e identificar la especie del parásito.

Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicación por vía oral deben recibir tratamiento antipalúdico por vía parenteral. Cuando existen dudas acerca de la posible resistencia del parásito infectante, se debe administrar quinina o quinidina. Actualmente se recomiendan las terapias combinadas con artemisina (TCA). Los derivados de la artemisina son los antimaláricos más potentes y con menos efectos adversos que existen en la actualidad. Su eficacia aumenta al combinarlos con otros fármacos, con lo cual se disminuye, además, la aparición de resistencias al tratamiento.

Quimioprofilaxis frente a la malaria

Los viajeros no inmunes que estarán expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas palúdicas deben utilizar en forma regular fármacos supresores (atovacuona/proaguanil, mefloquina, doxiciclina, cloroquina). Se recomienda también la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y en los niños de corta edad.

Ninguna de las pautas de profilaxis con fármacos protege al cien por cien frente a la malaria, y se deben sopesar, siempre, los posibles efectos adversos del fármaco o combinación de fármacos recomendados, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposición de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas palúdicas es nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y América del Sur, y quizás no esté indicada la quimioprofilaxis en estos casos.

La distribución geográfica y la sensibilidad de los parásitos palúdicos a fármacos específicos cambia con gran rapidez, por lo que es importante solicitar y obtener la información más reciente sobre la distribución y extensión de las resistencias, antes de ordenar algún quimioprofiláctico. Para ello, en España se dispone de los Centros de Vacunación Internacional y Consejos al Viajero (ver web) donde se prescribe la pauta de quimioprofilaxis indicada según la zona a la que se viaja y se administran las vacunas recomendadas para la prevención de otras enfermedades infecciosas.

Métodos de control de la malaria

En la actualidad hay 109 países con malaria endémica, 45 de ellos en la Región de África de la OMS. La malaria endémica ya no se observa en muchos países templados y en zonas desarrolladas de los países tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconómico es deficiente. También se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazonía y en el Sudeste asiático.

Además, existen cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parásito y de resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trópicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.

En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicación del paludismo debido a la amplia distribución de las zonas de cría del mosquito Anopheles, al gran número de personas infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la enfermedad se debe contener mediante la utilización prudente de insecticidas para eliminar el mosquito vector, el diagnóstico rápido y tratamiento adecuado del paciente, y la administración de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.

Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan:

  • Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración (sobre todo con piretroides).
  • El rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual.
  • El tratamiento combinado con artemisininas (TCA).
  • El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo (TPI).

¿Por qué no hay vacuna de la malaria?

Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible una vacuna contra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los programas de vacunación de los países endémicos. El primer motivo es de índole biológico; los parásitos son organismos mucho más complejos que las bacterias y los virus. En el caso concreto del Plasmodium en cada estadio de su ciclo biológico (esporozoito, trofozoito, esquizonte, merozoito) su envoltura antigénica se modifica confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber cuáles son los antígenos fundamentales que desencadenan una respuesta inmune eficaz.

Pero hay otros motivos. Uno es el hecho de que la malaria y otras enfermedades tropicales no afectan a los países desarrollados, y por tanto, no se destinan suficientes recursos en investigación y desarrollo de medicamentos y vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los escasos recursos económicos de los países afectados hace que muchas empresas farmacéuticas consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria.

A nivel logístico, hay muchas dificultades para llevar a cabo ensayos clínicos en un contexto de pobreza como el africano donde ni siquiera mucha población está censada y la accesibilidad a las poblaciones es difícil por la precariedad de las vías de comunicación. Por otra parte, hasta ahora la OMS considera que las vacunas deben tener al menos una eficacia del 40-50% para que su uso sea aprobado, basándose en los resultados obtenidos con las vacunas para enfermedades víricas o bacterianas, sin tener en cuenta que tanto la dinámica de transmisión de la malaria como el parásito son mucho más complejos.

Avances en la vacuna de la malaria

Sin embargo, durante las últimas dos décadas, y especialmente en los últimos diez años se han realizado importantes avances que permiten ser optimistas en cuanto a la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces y que puedan utilizarse de forma masiva y rutinaria. Existen en la actualidad más de 70 vacunas candidatas en diferentes fases de investigación. La mayoría de ellas se dirigen frente a varios de los antígenos considerados importantes en el desencadenamiento de una respuesta inmune eficaz.

Pero los avances no solamente han venido del campo de la biología molecular y de la inmunología, sino que en los últimos años se están produciendo alianzas entre las empresas farmacéuticas, los estados, fundaciones privadas, universidades y ONGD que están aumentando los recursos financieros y humanos dirigidos a la lucha contra la malaria y otras enfermedades tropicales (como la leishmaniasis, por ejemplo). Estas alianzas están permitiendo el desarrollo de plataformas para la realización de ensayos clínicos en fase II-III en humanos, cuyo objetivo es demostrar que las vacunas no sólo son seguras e inmunogénicas, sino también eficaces en las poblaciones en las que se utilizarán si llegan a ser registradas. En todo esto ha influido, por supuesto, la presión social y ese nuevo concepto de la responsabilidad social corporativa.

No hay que olvidar, no obstante, que la malaria es una enfermedad muy compleja que no sólo se podrá abordar con las vacunas, sino con la suma de todas las herramientas disponibles: el diagnóstico y tratamiento precoces con pruebas y medicamentos eficaces, el tratamiento preventivo intermitente en niños y embarazadas, las redes mosquiteras impregnadas de insecticida y la lucha antivectorial.